Docteur Jean-François VAN CLEEF

Marquage cutané pré-chirurgical

D’après la réunion de l’AFCARP à Deauville le samedi 13 octobre 2002

Feutre : Pentel N 50 de couleur bleue

  Trait  droit continu :  tronc variqueux inter et sous-facial

  Trait droit discontinu. Veine continente

  Trait courbe continu : veine variqueuse sus-facial

La largeur des traits au feutre donne le diamètre des veines,
les chiffres en mm donnent leur profondeur

  Perforante à enlever               Crosse

  Obstacle endoluminale probable

  Point d’introduction

Ne pas marquer d’autres signes car ce sont des risques d’erreurs
Ne pas mettre de flèches hémodynamiques par exemple…

La simplicité et la standardisation du marquage ont été les deux idées directrices dans l’élaboration de ce chapitre. L’élaboration d’un logiciel de cartographie avait permis aux experts français d’élaborer un standard. Une partie de ce travail a été repris lors d’une réunion réunissant des médecins et des chirurgiens vasculaires. Le marquage est un projet thérapeutique, il n’est pas nécessairement le reflet de la réalité anatomique.

Il en est ressorti le tableau ci-joint que nous allons expliciter :

1. Le feutre bleu semble le meilleur compromis entre la bonne tenue de la couleur sur la peau et le risque de tatouage secondaire à la chirurgie. Par exemple le noir présente un risque de tatouage plus important, le vert s’efface plus facilement.
2. Les traits « droit continu », « droit discontinu », « courbe continu » ; « le rond plein » sont des standards en cartographie papier que nous avons conservés pour le marquage cutané.
3. La croix, le triangle de danger, les deux traits sont spécifique au marquage
4. Les chirurgiens ont été unanimes pour demander le moins d’information possible au marquage…  « l’information tue l’information » et une quantité importante de feutre est une source d’erreur. Les chirurgiens demandent donc expressément de ne pas mettre de flèches hémodynamiques qui n’ont aucun intérêt, ni le diamètre des veines en chiffre.
5. C’est la largeur des traits qui donne approximativement le diamètre des veines.
6. Les chiffres donnent la profondeur des veines par rapport à la peau en mm au niveau des crosses, des obstacles, des perforantes excentrées et du point d’introduction.
7. Il est inutile de marquer les éléments qui ne sont pas à opérer comme les perforantes continentes, on ne dessine donc jamais de rond vide pour un marquage…

Technique de marquage

Le marquage se fait chez un sujet debout puis couché. L’erreur serait de commencer l’acte comme un examen écho-doppler classique en tartinant la peau de gel !

• Position debout

On marque tous les trajets veineux à éveiner bien visible ou palpable sans mettre de gel et sans se servir de l’échographe. Ainsi on gagne du temps, la plupart des branches variqueuses sus-fasciales peuvent être dessinées. Ensuite toujours en position debout on prend une sonde de 12-14 MHz, on met un peu de gel uniquement sur la sonde, et on pose la sonde à intervalles réguliers et tranversalement sur les trajets théoriques inter fascial des saphènes sans étaler le gel afin de pouvoir facilement marquer la peau au feutre par petits points à intervalles réguliers.

• Position couchée

Pour les crosses le patient est allongé dans la position opératoire pour éviter les erreurs positionnelles relative à l’élasticité des chairs. Les croix de feutre sont donc toujours faites dans cette position. Puis on vérifie que les petits points à intervalles réguliers sont bien en regard des veines. On enlève le gel avec du papier en touches successives (sans étaler, merci) et on complète le marquage en réunissant les points par un trait de la largeur du diamètre de la veine. Les obstacles endoveineux (virage, perforante importante, grosse collatérale) et leur profondeur sont notés sur la peau.

Variantes : Certains proposent de faire l’ensemble du marquage en position couchée en posant un brassard pneumatique (appareil à tension) pour éviter fatigue et malaise vagal au patient.
L’utilisation d’un feutre veinographe est possible dans le gel mais il impose après essuyage de repasser les traits au feutre indélébile.

Questions-Réponses

Pourquoi les crosses sont marquées sur le patient dans sa position opératoire ?

Afin d’éviter une confusion entre veine et artère, risque rare mais toujours possible surtout chez les femmes maigres.

Commence-t-on un marquage par le haut, le bas ou les branches visibles et palpables ?

On commence par toutes les veines qui ne nécessite pas d’échographie donc de gel, puis par les saphènes qui sont marquées dans leur localisation anatomique constante à savoir la GVS en face médiale de genou à 5 cm au-dessus de l’interligne fémoro-tibial et la PVS à 7 cm sous le pli poplité.

Doit-on marquer les branches incontinentes qui seront traitées par sclérose en post-opératoire ?

Non, seules les veines à éveiner sont marquées, le marquage n’est pas le reflet de la réalité anatomique mais le projet d’un geste thérapeutique.

 Comment marque-t-on un dédoublement ?

La veine à enlever est marquée par un trait plein, le dédoublement par un arc en pointillé.

Doit-on marquer les varices et perforantes sous une plaque d’hypodermite ?

Oui si vous désirez que l’opérateur essaye de les supprimer. Le marquage est un projet thérapeutique, le compte-rendu opératoire précise les gestes aboutis.

Erreurs à éviter

• Etaler le gel sur la peau
• Ne pas mettre le gel sur la sonde
• Déplacer la sonde sur la peau par contact au lieu de touches successives
• Ne pas marquer les crosses en position couchée
• Utiliser plus de 8 signes (trait plein droit, trait plein courbe, trait droit discontinu, rond plein, triangle, croix, I, chiffre)
• Mettre des flèches hémodynamiques, très grandes sources d’erreurs
• Marquer les diamètres en chiffre au lieu d’utiliser l’épaisseur des traits
• En faire trop…

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