Docteur Jean-François VAN CLEEF

Varices de la fosse poplitée

Rappels anatomiques

Variations anatomiques

Variations anatomo-pathologiques

La consultation en pratique

A lire absolument

La fosse poplitée est le lieu de tous les pièges diagnostiques et thérapeutiques de part :

• La traversée d’un grand nombre d’éléments vasculo-nerveux et particulièrement les rapports étroits de la Petite Veine Saphène (PVS) avec le nerf ou l’artère Petite Saphène et avec les artères et veines gastrocnémiennes.
• Les variations anatomiques qui sont la norme.

La fosse poplitée présente, en forme de losange, 4 faces latérales ( demi-membraneux, biceps, chefs médial et latéral du gastrocnémien) une paroi antérieure ostéo-fibreuse, articulaire (synoviale) et une paroi postérieure divisée verticalement  en deux loges antérieure et postérieure  par le fascia profond.

Classiquement en coupes anatomiques transversales  on observe de bas en haut :

• 7 cm en dessous du pli poplité cutané (4 travers de doigts)
  
•  La PVS très superficielle entre les deux chefs du muscle gastrocnémien (topographie constante) et deux feuillets fasciales
• Son diamètre normal est de 2 à 3 mm, toujours inférieur à 4 mm.
• La PVS semble isolée dans son compartiment fascial, parfois accompagnée d'artérioles pariétales.
• En avant du fascia, le nerf cutané sural caudal (nerf saphène externe) est né du nerf tibial au niveau de la partie moyenne de la fosse poplitée, le rameau communiquant fibulaire (nerf saphène péronier) et le rameau satellite de le PVS ; le nerf sural est accompagné d'une artère et d'une veine.

• 5 cm en dessous du pli cutané
  
• La PVS et ses nerfs entre les deux feuillets du fascia, reste la plus superficielle.
• L’artère, la veine et le nerf sural sont en avant du fascia.
• En avant dans le même axe vertical la veine poplitée est en arrière de l’artère poplitée, elle chemine entre les deux masses musculaires du gastrocnémien. La veine poplitée est le vaisseau le plus volumineux.
• Dans 20% des cas elle est doublée  par au moins un canal collatéral.
• De chaque coté de la veine poplitée on a  deux veines gastrocnémiales de part et d’autre de leur artère. Les veines gastrocnémiales latérales sont grêles.
• Pour mémoire la ou les veines soléaires se jettent plus bas

• Au niveau du pli cutané
  
• La PVS est en principe la plus superficielle
• La branche tibiale du nerf sciatique est entre la PVS et la veine poplitée,
• La veine poplitée est en arrière de l’artère poplitée
• La veine poplitée est le vaisseau le plus volumineux
• Dans 20% des cas elle est doublée par au moins un canal collatéral.
• Les veines gastrocnémiales se sont réunies en deux troncs.

• 2 cm au-dessus du pli cutané
  
• Les veines gastrocnémiales se jettent par deux troncs séparés au niveau de la poplité, les latérales en dessous des médiales, parfois elles se jettent par un tronc commun.
• C’est aussi, juste au-dessus, l’abouchement de la PVS au niveau de la veine poplité. Cet abouchement peut être séparé ou commun avec les veines gastrocnémiales. En fait cet abouchement se fait le plus souvent séparément et entre 2 et 15 cm au-dessus du pli poplité cutané au niveau de la face latérale de la veine poplitée.
• Le nerf tibial (SPI) est en dehors de la veine mais en contact avec sa terminaison ; le nerf fibulaire commun (SPE) est très latéral (lésion possible avec un écarteur)

• 5 cm au-dessus du pli cutané
  

Le prolongement postérieure de la PVS à la cuisse, inconstant, peut prendre, à la manière d’un éventail, toutes les directions possibles vers le haut, par exemple :

• Vers l’intérieur : anastomose saphéno-saphénienne (veine de Giacomini, saphène accessoire postérieure),  périnéale…
• Verticalement, longé par le nerf post-axial (branche cutanée du nerf petit sciatique) : crosse PVS haute, perforante postérieure de cuisse, veine sciatique, perforante fessière …
• Vers l’extérieur : veine latérale de cuisse, écharpe antéro-latérale, accessoire antérieure de la GVS…

Tout peut se voir. Les variations anatomiques sont la norme.

• Certains axes peuvent être multiples : risque de passer à coté d’une thrombose dans un canal collatéral (veine poplitée)
• Terminaison commune des gastrocnémiales entre elles et/ou avec la PVS
• Veines gastrocnémiales médiales multiples (jusqu'à 3 paires)
• Une veine gastrocnémiale peut paraître, au pli, plus superficielle que la PVS
• Perforante, anastomose, collatérale possible entre chaque élément et à tous les niveaux.
• Perforante de la fosse poplitée latérale
• Double crosse de la PVS, au pli et haute
• Nerfs plus ou moins accolés aux veines
• L’APVS peut être accolée à n’importe quelle face de la PVS

Tout peut se voir. Regardez le tableau théorique suivant.

Il va vous permettre de bien concevoir la variété de chaque situation.

Variations anatomiques et reflux de la terminaison de la PVS

(Logiciel Cartoven --- JF Auvert ; JF Van Cleef  et al.)

Aussi les 2 meilleurs moyens d’éviter les pièges diagnostiques et les variations anatomiques sont :

 - De topographier en premier les constantes anatomiques et de s’en servir comme repère au cours de l’examen, de bien suivre un fil conducteur.

- D’avoir une méthodologie rigoureuse, un véritable rituel d’examen.

Les varices du creux poplité sont :

• Un motif de consultation
• Recherchées devant une douleur, un œdème, un ulcère, une varicose du mollet
• Une découverte d’examen systématique

1) interrogatoire du patient

1. Nom, prénom, DN, adresse, tel dans la journée
2. Motif de consultation : la demande du patient
3. Envoyé par  
4. Profession
5. Taille/poids
6. Nombre d’enfants
7. Médicaments
8. Allergies aux médicaments
9. TA, tabac, cholestérol…
10. Sports
11. ATCD de thrombose (personnel et familial à répétition)
12. Opéré des MI, plâtre, fracture
13. Maladie particulière
14. Varices dans la famille

2) Examen debout (membres inférieurs complètement nus)

Le patient est debout sur le tabouret de phlébologie : choisir un tabouret spacieux, marche supérieure de 40x50 cm minimum, hauteur 50 cm, marche antidérapante mais facile à nettoyer, ajouter une rampe murale à l’appui traditionnel ; éclairage halogène ou ampoule lumière du jour puissante (prévoir au moins 10 spots halogènes de 50 watts pour une pièce de 25 m2), murs blancs, sol clair, climatisation (malaise si chaleur, le meilleur achat de votre vie…)

• inspection

De la ceinture aux orteils et des quatre faces des 2 MI ;

Bien regarder la face interne et haute de la cuisse : varices périnéales

Cicatrice du creux poplité

Etat cutané au-dessus des malléoles, du talon,

Bien observer la plante des pieds, les orteils, les ongles

• Palpation

Palpation pincement de la peau du dos du 2^ème orteil, recherche d’un œdème du pied ou de la cheville, d’une induration sus-malléolaire, d’un point douloureux

(Si le patient consulte pour douleur, toujours lui demander de désigner avec un seul doigt le point le plus douloureux et le trajet de la douleur, on gagne du temps…)

• Palpation/percussion

Repérage des trajets variqueux, appréciation du diamètre veineux et de la tonicité de la paroi veineuse.

Au niveau du creux poplité la recherche se fait chez un patient de dos, une seule jambe demi-fléchie (position de la statue grecque)

Dans la manœuvre de palpation-percussion on palpe, pour la main exploratrice, avec les trois pulpes des doigts II, III et IV, les pulpes étant alignées (l’index est tendu, le majeur est plus fléchi que l’annulaire), la main exerçant une pression très légère sur un segment de veine.

Avec l’autre main on percute en amont ou en aval du segment veineux, les 3 doigts étant dans la même position. Cette manœuvre a uniquement l’intérêt d’apprécier le diamètre externe de la veine et la tonicité de la paroi. Corréler aux donnés de l’échographie l’examinateur peut parfois en déduire l’épaisseur de la paroi veineuse.

Le signe du flot par la manœuvre de Schwartz, l’épreuve des garrots ( Trendelenburg, Pratt, Perthes) n’ont qu’un intérêt historique depuis l’avènement de l’écho-doppler .

• Echo-doppler

Il ne se fait qu’après l’interrogatoire, l’inspection, la palpation et la palpation/percussion.

Le sujet est debout, les deux membres inférieurs sont entièrement nus, sans bandage, surtout en cas d’ulcère, et sans pantalon ou jupe même relevés.

Pour l’examen d’une varice du creux poplité, le patient est de dos en position de statue grecque, se tenant à la rampe.

L’examen échographique du creux poplité se fait de bas en haut, toujours de la même manière (rituel)

L’examinateur prend la sonde de 7,5 MHz et la pose transversalement :

1. A 7 cm en dessous du pli poplité cutané ( 4 travers de doigts)

• Sonde en mode B.
• La PVS très superficielle entre les deux masses musculaires gastrocnémiales (topographie constante).
• La PVS sert de fil conducteur pour l’examen.
• En procédant ainsi on évite de confondre une veine gastrocnémiales avec la PVS.

2. A 5 cm  en dessous du pli cutané

• La PVS sous fasciale, reste la plus superficielle.
• Sensiblement sur le même axe vertical de l’écran, la veine poplitée est au-dessus de l’artère poplitée, elle chemine entre les deux chefs gastrocnémiens. La veine poplitée est le vaisseau le plus volumineux.
• Dans 20% des cas elle est doublée par au moins un canal collatéral.
• On passe en mode couleur en augmentant les gains. les artères gastrocnémiennes clignotent et aident au repérage des veines gastrocnémiennes
• De chaque coté de la poplité on a  deux veines gastrocnémiennes de part et d’autre de leur artère. Les veines gastrocnémiennes externes sont grêles.
• En mode couleur L’APVS est rarement vue avec une sonde de 7,5 MHz.
• On enlève la couleur.

3. De –5 cm au pli cutané

• En mode B.
• La PVS est toujours notre fil conducteur entre ces deux feuillets aponévrotiques.
• On suit la réunion des veines gastrocnémiales en troncs.

4.  Au niveau du pli cutané

• Toujours en mode B.
• La PVS est en principe la plus superficielle.
• La branche tibiale du nerf sciatique est bien visible entre la PVS et la veine poplitée, formation arrondie de même diamètre que la VP, plus échogène que les tissus avoisinants, écho-génicité renforcée en périphérie et contenant des petites taches arrondies, hypo-échogènes, dues aux fibres nerveuses.
• La veine poplitée est au-dessus de l’artère poplitée.
• La veine poplitée est le vaisseau le plus volumineux.
• Dans 20% des cas elle est doublé par au moins un canal collatéral.
• Les troncs veineux gastrocnémiens sont latéraux.
• On vérifie que l’ensemble de ces veines sont parfaitement compressibles sous la sonde.
• En mode couleur et manœuvre de chasse au niveau du mollet on vérifie la continence de la PVS, des troncs gastrocnémiens et de la poplitée.
• On repasse en mode B.

5.  Du pli cutané à 5 cm au-dessus

• Toujours en mode B.
• C’est l’abouchement des troncs gastrocnémiens à 2 cm au-dessus du pli, les latérales plus bas que les médiales.
• C’est aussi l’abouchement de la PVS au niveau de la veine poplitée. Cet abouchement peut être en aval ou commun avec celui des veines gastrocnémiennes.
• En fait cet abouchement se fait le plus souvent séparément entre 2 et 15 cm au-dessus du pli poplité cutané au niveau de la face latéro-externe de la veine poplitée.

6. A 5 cm au-dessus du pli cutané

• Toujours en mode B.
• Recherche d’un prolongement de la PVS en face postérieure de cuisse.
• En mode couleur et avec manœuvre de compression on vérifie la continence de ce prolongement.

 

A ce stade, deux cas de figures :

• On a une absence de signe clinique d’appel, de dilatation veineuse ou de reflux pathologique et l’examen ultrasonique est terminé pour cette région. Les vaisseaux profonds seront examinés chez un patient en décubitus ou jambes pendantes.
• On a un signe clinique d’appel, une dilation veineuse ou un reflux pathologique et on reprend méthodiquement chaque élément sur l’ensemble du creux.

Pour chaque élément il est essentiel de multiplier si besoin les plans de coupes échographiques (transversales, longitudinales, sagittales, parasagittales), de varier les effets doppler ( continu, pulsé, couleur, énergie-convergent, B-flow) et de les associer à des manœuvres de compression/décompression du mollet.

Les manœuvres de compression/décompression du mollet sont d’autant plus efficaces que la main de l’opérateur est posée sur un paquet variqueux sous-jacent à la sonde.

Au niveau du creux poplité les manœuvres de Valsalva génèrent des faux négatifs.

On reprend donc méthodiquement chaque élément :

1. Partie osseuse, articulaire, musculaire, absence de kyste poplité
2. Veine poplitée, tronc unique ? parfaitement compressible sans reflux, sans anévrisme
3. Veines gastrocnémiennes non dilatées, parfaitement compressible sans reflux ; en cas de reflux  des VG on demande au patient de poser à plat sur le sol les deux pieds (faux positifs de la statue grecque)
4. Contrôle des veines soléaires si œdème ou douleur du mollet
5. PVS

A. Si incontinence de la PVS :

• Origine et siège du reflux
• Hauteur de l’ostium par rapport au pli
• Si crosse haute, y-a-il une crosse plus basse, une crosse en place non vue lors d’un premier passage ?
• Spécifier la face de la veine poplité pour l’abouchement PVS
• Terminaison séparée ou commune avec les gastrocnémiennes
• Existence et reflux d’un prolongement postérieur de cuisse
• Le diamètre moyen du tronc Petite Saphène
• La longueur rectiligne du tronc incontinent (technique endovasculaire)

B. Si récidive de la PVS

• Origine et type de la récidive
• Si crosse en place, les valvules ostiales sont-elles visibles ?
• Hauteur de l’origine de la récidive par rapport au pli
• Spécifier la face de la veine poplité pour l’origine de la récidive
• Rapport de la récidive avec les gastrocnémiennes
• Existence et reflux d’un prolongement postérieur de cuisse
• Le diamètre moyen de la récidive, paroi fine ou épaisse
• Aspect rectiligne ou tortueux

6. Absence de perforante de la fosse poplitée ( perforante latérale et sinueuse)
7. Varicose de passage (origine en dehors du creux poplité à préciser en suivant son trajet)

Tous ces éléments sont collectés dans un compte rendu et/ou une cartographie.

Exemple de rédaction pour un reflux PVS

Reflux ostio-tronculaire de la petite veine saphène gauche. L’abouchement de la veine se fait à 3 cm au-dessus du pli cutané en face externe de veine poplitée, indépendamment des gastrocnémiennes. Il n’existe pas de prolongement postérieur de cuisse visible. Le tronc PVS est rectiligne et a 6 mm de diamètre. Il présente une branche interne incontinente de 4 mm de diamètre à mi-mollet. Sous cette branche le tronc PVS est continent.

Exemple de rédaction pour une récidive du creux poplité

Crossectomie parfaite ; récidive à partir d’une perforante de la fosse poplitée externe, à 6 cm au-dessus du pli, naissant de la face externe de la poplitée, perforante de 4 mm de diamètre au pli. Elle alimente un réseau très superficielle et tortueux. Le reflux de la performance est majeur.

3) Adéquation du diagnostic avec le motif de consultation ?

Le diagnostic vasculaire est posé mais quelle est la demande du patient, quel est le but de sa visite ?

Avons nous une adéquation entre le diagnostic vasculaire et la plainte du patient ?

4) Propositions thérapeutiques

• Surveillance

Le plus souvent annuelle en cas de découverte fortuite sans symptomatologie.

• Phlébotoniques

Pas de caractéristique particulière au niveau du creux poplité. Ils sont indiqués en cas de symptomatologie fonctionnelle ( jambes lourdes, impression de gonflement…)

• Contention

La contention est obligatoire en cas d’atteinte du retour veineux profond, fortement conseillé en cas de varices.

Les mi-bas sont très souvent adaptés aux varices du creux poplité.

Il convient de rassurer les patients sur les marques laissées par l’élastique en haut du mollet et sur le soit disant obstacle de cet élastique au retour veineux.

Ce sont des mi-bas médicaux parfaitement adaptés dont il faut vérifier les mesures.

• Faut-il supprimer physiquement les varices ?

Cette suppression est indiquée pour:

1. Complications type eczéma variqueux, hypodermite, ulcère, douleur, gène, oedème…
2. Prévention de complications type thrombose, hémorragie (perle), ulcère…
3. Augmentation rapide du réseau variqueux
4. Raison esthétique

Cette suppression est contre-indiquée ou précautionneuse en cas de :

1. Allergie aux sclérosants, bétadine, pansement, latex…
2. Thrombopathie, Thrombophlylie
3. Atteinte de la voie veineuse profonde
4. Maladie grave évolutive

Cette décision doit tenir compte des complications inhérentes à chaque traitement :

1. Injection intra-artérielle de produit sclérosant
2. Lésions nerveuses
3. thrombose, traumatisme vasculaire
4. lésions lymphatiques
5. cicatrice, chéloïde, pigmentation, allergie sparadrap…

• Vous décidez de supprimer physiquement les varices, quels sont les arguments en faveur de chaque solution :

1. Arguments en faveur de la sclérose :

• Communication entre le profond et le superficielle < 4 mm
• Paroi fine
• Varices tortueuses, terminaison multi-branches
• Veine superficielle facile à injecter
• ATCD sclérose à dose faible
• Récidive, cavernome, micro-néogénèse
• Ancienne zone opératoire (fibrose)
• Sujet âgé
• Ulcère de jambe
• Sujet sous anticoagulant
• ATCD ou risques de chéloïdes
• Rapide, prix bas

2. Arguments en faveur de la phlébectomie :

• Communication > 4mm
• Paroi épaisse
• Varices tortueuses
• ATCD sclérose à dose forte, à la mousse, ATCD LASER
• Risque de pigmentation

3. Arguments en faveur du LASER

• Communication > 4mm
• Paroi épaisse
• Tronc rectiligne, longue distance
• Terminaison  simple, uni-branche
• Surcharge pondérale

4. Arguments en faveur de la crossectomie + éveinage du 1/3 sup. du tronc

• Communication > 4mm
• Paroi épaisse
• ATCD sclérose à dose forte, à la mousse, ATCD LASER

La sclérose reste la technique de choix pour les varices au niveau du creux poplité.

A ce niveau elle est toujours délicate. Certains jeunes médecins vasculaires n’hésitent pas à envoyer à leur aînés les cas difficiles.

Les artères sont parfois accolées à la paroi des veines. Une veine gastrocnémienne peut-être confondue avec la PVS et l’artère gastrocnémienne est proche… L’APVS n’est en principe pas vue à l’aide d’une sonde couleur de 7,5 MHz.

Il convient de la rechercher avec une sonde couleur de 13 MHz en augmentant les gains. Elle est souvent en avant du fascia. Des artérioles pariétales peuvent être dans le compartiement saphénien. Si on ne les voit pas elles existent sûrement… Le non-vu existe. Il convient d’être prudent et méthodique.

De plus, dans les récidives variqueuses, les rapports anatomiques ont été modifiés par la chirurgie.

Le fin réseau de surface est traité par de l’Aetoxisclérol* à 0,4%

Le thrombovar* reste le produit de choix pour les branches profondes. Il est puissant et permet une sclérose à distance. Il s’utilise souvent à forte concentration et à faible volume (3% ; 1 cc) en piquant sous contrôle de la vue une branche très superficielle pour atteindre avec le produit une zone profonde en diminuant ainsi le risque d’injection intra-artérielle. Une compression manuelle pendant l’injection du réseau sous-jacent évite au produit de diffuser en surface et évite un surdosage, qui ferait courir un risque de pigmentation cutanée secondaire.

La mousse sclérosante est réservée au tronc saphène, l’injection se fait après la pose d’un KT court 18 G sous contrôle écho (sonde de 13 MHz posée en longitudinale)

L’aspirine 500 mg/ J/3J soulage la gène du patient  quelques heures après l’injection.

Une thrombectomie 15 jours après est la règle. Les thrombectomies diminuent le risque de pigmentation secondaire. Au niveau du creux faire une anesthésie locale (lignocaïne 1%, 5 à 10 cc) car souvent la pression digitale évacuatrice est douloureuse.

L’anesthésie locale permet un geste plus complet.

Les phlébectomies, les destructions thermiques (laser, radiofréquence) ou la chirurgie à ciel ouvert doivent être prudentes dans cette zone : Il convient de respecter au maximum les nerfs satellites des veines.

Les incontinences gastrocnémiennes ne sont pas, en principe, traitées chirurgicalement (absence de consensus.) Une contention suffit le plus souvent..

Les incontinences de l’axe postérieure de cuisse sont toujours traitées avant ou en même temps que les varices poplitées sous jacentes.

5) Deux complications iatrogènes spécifiques du creux poplité

A- L’injection intra-artérielle de produit sclérosant dans l’artère petite saphène donne une douleur atroce du mollet,  immédiate à 2 minutes après la fin de l’injection, une bande cutanée verticale à la face postérieure du mollet, bande d’ischémie de couleur blanc-bleutée permet de la différentier d’un spasme veineux secondaire au geste qui cède à la marche. La douleur va persister plusieurs jours.

Le traitement est : anticoagulant à dose curative pendant 3 jours puis à dose préventive pendant 10 jours, corticoïdes à dose élevée, antalgiques type morphine, anxiolytique, somnifère, pansement gras sur les nécroses cutanées.

L’injection intra-artérielle de produit sclérosant dans l’artère gastrocnémienne ajoute à ce tableau une nécrose musculaire nécessitant une hospitalisation en service de chirurgie vasculaire.

B- Les lésions neurologiques motrices sont exceptionnelles, un steppage transitoire du pied (quelques heures) peut être secondaire à l’injection locale de produits anesthésiants.

Les lésions sensitives par traumatisme sont fréquentes en cas d’éveinage ou de brûlure thermique, elles régressent le plus souvent en quelques mois, jamais après deux ans.

L’ensemble des fibres sensitives au voisinage de la PVS correspondent à S2 

Des lésions traumatiques peuvent entraîner des troubles sensitifs au niveau de la partie dorsale et latérale de la jambe et du talon, la région malléolaire latérale, le bord latéral du pied, les deux derniers orteils.

Conclusion

Si l’on doit retenir une seule chose… Bien commencer l’examen écho-doppler à 7 cm sous le pli poplité en se servant de la PVS comme fil conducteur…

Sur un tel sujet un travail personnel, théorique et pratique, s’impose.

1. La petite veine saphène. Phlébologie 1997, 50, N° Sup. novembre, 465- 618
2. Schadeck M. Sclérose de la petite veine saphène : comment éviter les mauvais résultats ? Phlébologie 2004, 57, N° 2, 165-169.
3. Hamel-Desnos C., Desnos P., Ouvry P. Nouveautés thérapeutiques dans la prise en charge de la maladie variqueuse : échosclérothérapie et mousse. Phlébologie 2003 ; 56 : 41-48.
4. Ramelet AA ; Kem Ph ; Perrin M. Les varices et télangiectasies. Masson, août 2003

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