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Introduction

Classiquement les varices vulvaires apparaissent au 5ème mois de la deuxième grossesse. Elles sont présentes chez 10% des femmes enceintes. Par pudeur les femmes en parlent peu et elles ne sont pas suffisamment recherchées en position debout à l’examen médical du 6ème mois de grossesse et du premier mois après la délivrance. Elles sont le plus souvent asymptomatiques. Douleurs, prurit, dyspareunies, gène à la marche sont possible pendant la grossesse. Thrombose et hémorragie restent rares. Le traitement est symptomatique pendant la grossesse, curatif en post-partum.
Nous ne traiterons pas dans cet article des varices périnéales après crossectomie, des varices pelviennes, des hémorroïdes, des varices glutéales superficielles.

 

Rappel anatomique

Les pudentales remplacent les honteuses dans la nouvelle terminologie (Pudendum : organes génitaux externes).
Les veines vulvaires ou vagino-vulvaires sont drainées en avant par les pudentales externes, en bas par les périnéales et en arrière par les pudentales internes. Les pudentales externes se jettent dans la crosse de la grande saphène et dépendent du système iliaque externe, les périnéales dans le tronc crural de la grande saphène, et les pudentales internes dans l’iliaque interne.
La crosse de la grande saphène est à un carrefour qui reçoit de dedans en dehors les pudentales externes, la dorsale superficielle du clitoris, la sus-pubienne, l’épigastrique superficielle, la cutanée abdominale superficielle et la circonflexe iliaque superficielle.
En haut il existe des anastomoses entre les veines vulvaires et les veines pelviennes( vagino-utériques et ovariennes)
Ainsi les veines vulvaires ont des communicantes et des anastomoses entre les veines pelviennes pariétales et viscérales, entre le système iliaque interne et externe et la circulation de la face médiale de la cuisse par les périnéales.
(Pour certains deux points de fuite seraient plus fréquent chez la femme multipare: la perforante labiale à l’union du ¼ postérieur et des ¾ antérieurs des grandes lèvres  et la perforante du canal inguinal.)

 

 

Structure et physiopathologie

 

Les veines vulvaires ont une paroi mince riche en fibres élastiques et pauvre en fibres musculaires. Sa paroi possède des récepteurs hormonaux.
Classiquement les varices vulvaires ne sont pas dues à une compression ou une surcharge pelvienne. En effet la mort in utero entraîne une régression des varices et les fibromes utérins volumineux n’induisent pas l’apparition de varices. De même ces varices ne sont pas dues à l’augmentation des volumes gravidiques circulatoires mais à l’augmentation des oestro-progestatifs.
Les veines vulvaires sont donc un organe cible pour ces hormones.
Rappelons que la grossesse est un facteur de risque pour la thrombose veineuse.

 

 

Clinique

L’apparition des varices vulvaires se produit au 5ème mois de la 2ème grossesse.
Le risque augmente avec le nombre de grossesse.
Une apparition est possible mais rare lors de la première grossesse.
Elles sont présentent chez 10% des femmes enceintes.
Leur fréquence est sous-estimée pour 3 raisons :

  1. Par pudeur les femmes en parlent peu,
  2. Elles ne sont pas suffisamment recherchées en position debout à l’examen médical du 6ème mois de grossesse et du premier mois après la délivrance,
  3. Elles sont le plus souvent asymptomatiques.

Rarement elles entraînent une angoisse, des douleurs à type de pesanteurs, une gène à la marche, des dyspareunies, un prurit.
A l’examen fait en position debout puis couchée, il s’agit de dilatations bleutées, molles, bien dépressibles sous le doigt ganté, sans point douloureux.
Le caractère parfaitement bilatérale et le fait d’être associé à un réseau variqueux des deux membres inférieurs est rassurant.

 

Les complications à type de thrombose ou d’hémorragie sont rares.
La thrombose superficielle se présente comme une tuméfaction douloureuse, rouge, (inflammatoire) et dure au toucher.
Les hémorragies spontanées semblent livresque, non observées en pratique courante. Les hémorragies à l’accouchement sont liées aux déchirures ou à une épisiotomie ; les hémorragies internes entraînent des hématomes, principalement des lèvres.
Les varices vulvaires ne sont pas une indication à une césarienne.

 

Dans tous les cas au terme de l’examen on doit répondre à la question :

s’agit-il de varices vulvaires

  1. isolées
  2. en rapport avec une circulation gravidique exacerbée
  3. partie visible de varices pelviennes
  4. en rapport avec une pathologie (maladie post-thrombotique, agénésie d’une veine iliaque…)

L’évolution spontanée des varices vulvaires se fait vers la disparition dès la délivrance. Leur persistance à un mois après cette délivrance est rare.

 

 

Examens complémentaires

 

L’écho-doppler reste l’examen de choix.
Il est demandé devant :

  1. Des varices précoces (deux premier mois d’une première grossesse à la recherche d’une malformation) ;
  2. Devant des varices unilatérales
  3. Devant une thrombose superficielle pour la recherche d’une thrombose profonde
  4. Avant un traitement curatif après l’accouchement

En dehors de la grossesse, la phlébographie sélective est demandé pour un bilan de varices pelviennes et le phlébo-scanner hélicoïdale reste réservé aux cas complexes.

 

 

 

Traitement

 

Le bon traitement est symptomatique pendant la grossesse, curatif après en cas de persistance.

 

Pendant la grossesse

  • Il est parfois utile d’adresser la patiente à un médecin vasculaire connaissant bien le sujet pour apaiser son angoisse.
  • Le prurit bénéficie pour la toilette de solution moussante sans savon, puis de pâte à l’eau ou d’oxyde de zinc.
  • Les douleurs et pesanteur bénéficient de phlébotoniques à forte dose.
  • La compressothérapie des membres inférieurs est systématique sur ce terrain variqueux. On associe un mi-bas de classe 2 sur lequel on pose un bas-cuisse de classe 2 ce qui équivaut à une contention de classe 4 du pied et du mollet et de classe 2 au niveau de la cuisse. Cette association est plus facile à poser que des articles de classe 3 ou 4.
  • A l’image des thromboses veineuses superficielles des membres inférieurs on a de plus en plus tendance à donner pour les thromboses vulvaires, au cours du 2ème et 3ème trimestre de la grossesse, des HBPM à dose préventive et pour une durée de traitement courte(5 jours). Leur action est préventive pour une TVP, antalgique en 24 à 48 heures et permet la lyse du caillot. On évite ainsi de pratiquer une thrombectomie.
  • Les hémorragies imposent une compression.
  • La sclérothérapie pendant la grossesse est toujours possible. Elle ne présente de risques particuliers ni pour la femme ni pour le fœtus. Elle est très rarement pratiquée car ses résultats bénéfiques sont incertains dans une ambiance hormonale défavorable.

Après la grossesse

  • Un mois après l’accouchement les varices vulvaires ont le plus souvent disparut. Les varices résiduelles de faibles importances, asymptomatiques sont revues à 1 an.
  • Les varices volumineuses ou symptomatiques bénéficient d’un traitement curatif.
  • La sclérothérapie est très efficace sur ces varices à paroi fine. Elles sont faites le plus souvent dans une ampoule variqueuse très superficielle sous contrôle de la vue à l’aide d’une aiguille très fine (30G1/2) et d’un produit sclérosant sous forme liquide. Les formes mousses de sclérosants sont plus thrombogènes et n’ont pas ici d’intérêt.
  • La dose est de 1 cc d’Aetoxisclérol* à 0,5% ou 1% ; ou de Trombovar* à 0,33% ou 0,5%.
  • Les varices de l’aine ou du mont du pubis peuvent bénéficient de l’échosclérose. On se méfiera de l’artère pudentale externe dont l’injection accidentelle donne des lésions dévastatrices du territoire vascularisé en aval. Un repérage  écho couleur en augmentant fortement les gains de la future zone d’injection est indispensable tout en sachant que « le non vu existe.»
  • Les phlébectomies restent possible pour les varices périnéales, elles sont très peu pratiquées du fait des très bon résultats de la sclérothérapie. Il en est de même pour la ligature de perforantes labiales ou inguinales en position gynécologique après repérage échographique.

 

 

Conclusion

 

De fréquence sous estimée, les varices vulvaires apparaissent au 5ème mois de la 2ème grossesse. Un bon dépistage en position debout est souhaitable au 6ème mois de grossesse et 1 mois après l’accouchement. Pendant la grossesse l’écho-doppler est motivé par une apparition précoce dès le début de la première grossesse, par l’unilatéralité et par une thrombose. Si les varices persistent après l’accouchement une consultation en médecine vasculaire est souhaitable et un traitement par sclérothérapie est presque toujours possible.

(Traitement varice Paris, Angiologue Paris Dr Van Cleef phlébologue, 75009 Paris – France)