Prise en charge d’un patient porteur d’un ulcère de jambe à prédominance variqueuse

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Relecture : F. Thibaut ;  L. Novack ; L. Tribout, G. Nguiyen Khac

 

L’ulcère du tiers inférieur de jambe est à priori variqueux.
Son traitement est la suppression des varices sus-jacentes associée à une compressothérapie.

 

 

 

Préambule

Ce texte a été rédigé avant et après lecture des recommandations pour la pratiques clinique de l’ HAS « Prise en charge de l’ulcère de jambe à prédominance veineuse hors pansement » publié en juin 2006 et du commentaire de François Becker page 16 et 17 dans le concours médical n°38 supplément, 2007.

 

L’ulcère variqueux ouvert ou actif est le stade clinique le plus évolué de la maladie veineuse chronique, c’est le C6 de la classification internationale CEAP (clinique, étiologique, anatomique et physiopathologique).
Un ulcère variqueux de la jambe, actif ou guéri est présent chez 1 % de la population des pays
développés.
Aux Etats-Unis, on a estimé que les ulcères variqueux à eux seuls sont à l’origine de la perte d’environ
2 millions de journées de travail et engendrent des coûts de traitement d’environ 3 milliards de dollars par an.

Les ulcères variqueux sont généralement douloureux et affectent la qualité de vie.
La dépression, l’isolement social, la perte de la notion d’hygiène corporelle et vestimentaire peuvent aboutir à une véritable “clochardisation” du patient porteur d’un ulcère variqueux ouvert.
Il s’agit donc d’une véritable urgence médicosociale.

Aussi nous vous proposons un plan inhabituel pour mieux coller « au terrain » et donc vous allez suivre les 10 étapes de l’ulcère.

 

 

Les 10 étapes de l’ulcère

 

  1. Examen médical debout, écho-doppler
  2. Douche avant pansement, examen de la plaie
  3. Détersion mécanique et mesure des dimensions
  4. Biopsie et  Biologie
  5. Ni antiseptique ni antibiotique
  6. Pansement non adhésif
  7. Eradication de toutes les varices
  8. Compressothérapie
  9. Protéines, marche et antalgiques
  10. Bilan à 1 mois

 

  1. Examen médical, écho-doppler

 

Debout

Vous examinez tous les patients porteur d’un ulcère de jambe, debout sur un escabeau de phlébologie, membres inférieurs nus, sans bandages ou dispositifs. Vous faites un examen clinique et échographique à la recherche des varices sus-jacentes sans oublier les perforantes incontinentes excentrées (non saphènes) du tiers inférieur de jambe, vous en faites une cartographie pour envisager une stratégie pour l’éradication complète de ces varices.

 

En décubitus

 Vous poursuivez l’examen en position allongée : œdème, dermite ocre, hypodermite, cicatrice d’ulcères anciens ou d’atrophie blanche, télangiectasies bleus sous malléolaires voire couronne phlébectasique, états des ongles et des pulpes, peau entre les orteils (mycose), trophicité plantaire, pouls et vous complétez votre examen écho-doppler en veineux profond et au moindre doute vous faites un doppler artériel et une prise des pressions systoliques de cheville.
En cas de difficultés de mesure de l’ IPS vous recherchez les signes cliniques d’insuffisance artérielle sévère : allongement du temps de remplissage veineux, angle de Buerger, temps de recoloration de la plante du pied, trophicité des pulpes des orteils et de la coque talonnière, bords nécrotiques de l’ulcère.

Vous notez les facteurs aggravants :

  • Ulcère spontané
  • Grande surface d’ulcère (> 10 cm2)
  • Récidive
  • Sous ou rétro malléolaire
  • Ankylose de cheville
  • IPS inférieur à 0,9

Enfin vous vous intéressez à la plaie et à la peau péri ulcéreuse.

 

 

  1. Douche avant le pansement, examen de la plaie

 

L’examen de la plaie et les pansements se fait dans une ambiance propre, non stérile. A cette occasion pour lutter contre la « clochardisation » il est bon de rappeler qu’il est souhaitable que le patient prenne régulièrement des douches avec une solution moussante sans savon et change bien ses draps et ses vêtements, se coupe et se brosse régulièrement les ongles…
Après avoir lavé la jambe du patient (eau + solution moussante), le médecin examine la plaie :

    • L‘ulcère variqueux

Classiquement cette perte de substance siège au tiers inférieur de jambe en face médiale, rarement en face latérale et cette plaie n’a pas cicatrisée spontanément en un mois.
Cet ulcère est de dimensions variables, de 1 à 2 cm de diamètre à circonférentiel, entourant toute la jambe. Le bord de la plaie ne présente aucun bourrelet.

La peau péri-ulcéreuse est exempte de purpura, de coloration mélanique ou de livido. Une coloration ocre, hémo-sidérique est possible surtout en cas d’ulcère récidivant, de même un eczéma squameux.

Vous appréciez la sclérose des téguments pouvant aller jusqu’à une guêtre fibreuse.
A cette première consultation le fond de la plaie est souvent encombré de croutelles et débris donnant une fausse idée des dimensions de l’ulcère. Une détersion mécanique s’impose.
En principe la perte de substance est peu profonde, elle intéresse le derme et l’hypoderme, très rarement le sous-fascia et les tendons.

    •  Autres ulcères
  • L’atrophie blanche (derme fibro-rétractile)

Ulcère hyperalgique, dermo-hypodermite aiguë localisée, cet ulcère commence par une ou plusieurs micros ulcérations en sus malléolaire. Le mode évolutif est toujours le même.
Un processus inflammatoire d’apparence minime se développe à la périphérie de l’atrophie blanche, petit liseré rouge rosé. Puis une ulcération de quelques millimètres apparaît au même endroit, ainsi qu’une phlyctène sur la surface de l’atrophie, bientôt mise à nu. L’évolution est lente, capricieuse, très douloureuse, envahissant volontiers toute la surface de l’atrophie blanche.

  • L’ulcère postphlébitique

 

Il n’a pas de forme clinique particulière et il est accompagné de varices.
Pour certains l’œdème par rapport au coté sain voire une guêtre scléreuse et la localisation sous malléolaire seraient caractéristiques de cette étiologie.

  • L’ulcère mixte

L’ulcère à la fois artériel et veineux n’existe pas !
Il existe des ulcères dus à la stase veineuse chez les artéritiques et il existe des ulcères artériels chez les variqueux.
L’ulcère veineux chez l’artéritique n’a pas de forme clinique spécifique et l’ulcère artériel chez le variqueux impose la compressothérapie et l’éradication des varices sus-jacentes à la plaie.
Dans tous les cas l’emploi de cette terminologie mal appropriée ne doit pas être une cause de renoncement ni à la compressothérapie ni à l’éradication des varices.

  • L’ulcère traumatique

Souvent pré tibial il est du à un choc tangentiel qui provoque un décollement cutané avec un hématome sous-cutané. L’évacuation de l’hématome et le port d’un mi-bas classe 2 permettent une évolution favorable de cette plaie.

 

 

  1. La détersion mécanique et la mesure des dimensions

 

La curette, la spatule, le scalpel, la pince sont encore et toujours d’actualités.
Toutes squames ou débris doivent être éliminés à chaque pansement sans faire saigner et sans faire mal (xylocaïne nébuliseur si besoin).

Code couleur

Si le fond de l’ulcère est :

Noir : détersion mécanique, éventuellement après ramollisement
Jaune : stimulation pour le bourgeonnement
Rouge : épidermisation, si trop bourgeonnant bâtonnet au nitrate d’argent
Vert : acide acétique

 

On mesure avec une règle la plus grande longueur et largeur de la plaie en mm +++ ; on évalue la plus grande profondeur.
Cette méthode est plus rapide et moins précise que le calcul de la surface en mm2  avec des calques. Elle est suffisante pour une activité en cabinet de ville. Les calques sont réservés à la recherche clinique.

 

  1. Biopsie et  biologie

Dans tous les cas, la localisation autre que le tiers inférieur de la jambe en face médiale,  l’absence de varices, le caractère multiple des ulcérations, la présence d’un purpura, d’une pigmentation mélanique péri ulcéreuse, d’un livido, d’un bourrelet sur la périphérie de la plaie, d’un hyper-bourgeonnement fait suspecter une étiologie non variqueuse et vous  impose de rechercher une autre étiologie.

a- La biopsie se fait soit au scalpel, soit au punch de 6 mm de diamètre, au bord de l’ulcère, à cheval entre la peau et la plaie en prenant un morceau suffisamment étendu et profond. Un deuxième fragment est prélevé éventuellement en péri ulcéreux sur une pigmentation mélanique ou un livedo.

 

b- La biologie va à la recherche d’un syndrome myéloprolifératif (NFS, VS, plaquettes)
D’une dénutrition protéique (albuminémie), d’une insuffisance rénale (créatinémie), d’un diabète (glycémie à jeun)… Elle dépend du contexte. La recherche de cryoglobulines se fait au siège du laboratoire qui pratique réellement l’examen…

 

c- L’ulcère ancien et profond impose une radio osseuse (ostéopériostite)
Le prélèvement bactériologique de la plaie est totalement inutile en pratique quotidienne.

 

  1. Ni antiseptique ni antibiotique

Il existe un consensus pour n’utiliser ni antiseptique ni antibiotique local au niveau d’un ulcère variqueux.
L’ulcère est lavé à l’eau stérile ou à l’eau potable bien contrôlée
L’ulcère infecté bénéficie de pansement argentique pendant 8 à 10 jours, jamais plus
L’ulcère avec pyocyanique, vert bleu, bénéficie d’acide acétique
Une parfaite hygiène en cabinet médical est indispensable pour recevoir ce type de patient (nettoyage, désinfection, élimination des déchets…)

 

  1. Pansement non adhésif

La peau de la jambe, et particulièrement la peau péri ulcéreuse, demande un soin particulier.
Si elle est :

    • Sèche, une crème type Lipikar* est appliquée,
    • Exudative : Cicalfate* crème ou lotion
    • Eczématiforme : Diflucortolone crème ou pommade

Pour la plaie elle-même vous choisissez une marque avec un pansement non adhésif

  • un pansement tulle, fin pour les plaies peu profondes et peu exudatives
  • le même avec un composé argentique antibactérien
  • un pansement épais, absorbant, présentant un tulle au contact de la plaie pour éviter son encrassement
  • le même avec un composé argentique

(Par exemple : Urgotul*, Cellosorb*, …)
Les pansements argentiques sont utilisés pendant 8 à 10 jours au maximum. Ils peuvent être allergisants
Il est important de bien remplir le vide de la plaie pour que la compressothérapie appuie suffisamment sur le fond de l’ulcère.
Les dispositifs de comblement des espaces creux (mousse de latex) sont parfois indispensables pour comprimer les gouttières rétro et sous malléolaires.

Les pansements aux silicones ont leurs partisans ainsi que la bonne vielle méthode Bioxxyol* sur la plaie et Alloplastine* au pourtour.

En cas de bourgeonnement trop important certains utilisent une pommade corticoïde sur un tulle à la place du batonnet au nitrate d’argent.

 

 

  1. Eradication de toutes les varices

L’ulcère variqueux ne doit pas être la seule pathologie médicale dont il faut attendre la guérison pour en traiter la cause…

Quelque soit l’âge du patient et en l’absence d’une contre-indication formelle vous débutez une sclérothérapie dès la première consultation si possible car l’ulcère est une urgence médico-sociale.
Cabrera (2004) et Bergman (2006) ont publié chacun une étude montrant l’intérêt de la sclérose dans le traitement de l’ulcère +++.

  • La sclérose jambière

C’est la sclérose basse, faite au niveau de la varice qui asphyxie les tissus, très pratiquée par les anciens. Des doses assez fortes de produit sont injectées. La compressothérapie complémentaire en diminue les réactions inflammatoires.
Par exemple, à mi-mollet on injecte du tétradécyl sulfate de sodium à 3%, 2 CC sous forme liquide dans une grande veine saphène de 4 mm de diamètre au niveau jambier avec un reflux majeur.

  • La sclérose crurale

Elle est plus actuelle avec les injections écho guidées de mousse. La dose et le produit tiennent compte de l’âge du sujet. On injecte du polidocanol ou du tétradécyl sulfate de sodium (1 volume liquide à 1% pour 4 volume d’air) à l’union du tiers supérieur et du tiers moyen de cuisse, en moyenne 4 à 5 CC afin d’obtenir un spasme et un remplissage de tout le tronc saphène à la cuisse. Un diamètre du tronc saphène supérieur à 6 mm n’est pas une contre indication à cette technique. Un contrôle écho doppler à 5-7 jours est souhaitable pour vérifier que  le pôle supérieur du sclérus n’atteint pas la voie profonde.

Dans tous les cas  les injections complémentaires se font à un rythme soutenu, une à deux fois par semaine, jusqu’à l’éradication complète de toutes les varices et perforantes ce qui permet une guérison rapide de la plaie. Les varices en « canyon » près de la plaie demande doigté et dose faible de produit sclérosant…

 

  1. Compressothérapie

Deux méthodes sont possibles en ville, les bas ou la bande collante fixe.
Sa force tient compte de la pression systolique pédieuse. Il convient de laisser au moins 50 mm de pression résiduelle, par exemple une PAS à la cheville de 90 mm Hg autorise une compression de 40 mm soit  2 classe 2 superposées.
– La superposition de deux bas est une solution plus facile à poser et plus rigide qu’un bas monocouche. Un mi-bas classe 2 ou 1 en contact avec la peau est laissé en place en permanence, le deuxième mi-bas (ou bas cuisse) classe 2 ou 3 est ajouté pour la journée.
– La bande collante (Veinopress* A3, 10 cm de large) est posée 3 à 8 jours sur un film protecteur (Elastomousse*) pour confectionner une botte de compressothérapie adhésive à allongement court qui peut rester en place 7 à 10 jours.

Chez des patients adroits il est possible de mettre une bande coton Somos, laissée en place et sur laquelle une bande Biflex est posée par le patient uniquement pour la journée.

Le pansement au contact de l’ulcère lui-même est changé 1 à 2 fois par semaine.

 

  1. Protéines, marche et antalgiques

Vous vérifiez par l’interrogatoire l’alimentation protéique de votre patient, un déficit en protéine étant une cause de retard à la cicatrisation. Les patients âgés mangent souvent moins de viande, de poisson ou d’œufs et 10% des patients de plus de 80 ans sont dénutris.
Vous incitez à la marche.
Vous prescrivez des antalgiques si besoin.
La validité de la vaccination antitétanique doit être vérifiée.

Bien sûr les comorbidités sont traitées : diabète, surpoids, insuffisance cardiaque, HTA…

 

  1. Bilan à un mois

Indispensable, ce bilan note la profondeur et la dimension en mm de la plaie. Ces dimensions sont comparées à celles du premier examen.

Ou bien l’ulcère a évolué favorablement, sa profondeur et sa surface ont nettement diminuées, de l’ordre de 50%, et le même traitement est poursuivi
Ou bien l’ulcère s’est peu modifié et un nouveau bilan s’impose donc voici les éléments d’orientation :

Biopsie si :

  • Bords épais
  • Pigmentation non lié à des ulcères récidivants
  • Purpura péri-ulcéreux
  • Hyper bourgeonnement
  • Ulcères multiples

 

Echo-doppler veineux : l’éradication des varices et des  veines perforantes est-elle complète ?
Quel est l’état du réseau profond ?
Echo-doppler artériel et pression systolique de cheville.

 

Pansement occlusif (pathomimie, soins trop vigilants, antiseptique, surinfection à répétition lié à une hygiène douteuse…) Le moindre doute impose une botte collée permanente posée et enlevée par vous même
Douche, ongles courts brossés, changement de vêtements, de draps…
Tabac à supprimer
Les comorbidités sont-elles bien traitées ? Y a t il une corticothérapie au long cours ?
Evaluation de la nutrition : calories, protéines, métaux, vitamines, le patient prend-t-il des antidépresseurs anorexigènes ?
Exercice physique, kinésithérapie : l’ankylose de l’articulation de la cheville marque souvent un tournant clef dans l’IVC avec la perte des pompes veinomusculofasciales du pied et du mollet…

 

NFS, VS, plaquettes
Glycémie à jeun
Albuminémie (déficit en protéines)

 

Au terme de ce bilan vous redressez la situation, connaissant l’ensemble du contexte.

 

Après l’éradication complète de toutes les varices et veines réticulaires, un ulcère de jambe qui ne guérit pas avec une botte collée, posée et enlevée uniquement par vous, n’est pas un ulcère variqueux.

 

Questions-reponses

L’ulcère est parfaitement plan, en phase d’épidermisation, il ne fait plus que 5 mm de diamètre et il tarde à se fermer, que faire ?

Ce cas est fréquent. Vous vérifiez que toutes les varices ont été traitées, vous mesurez la plaie, vous mettez de la solution de Milian alcoolisée à 30° sur et au pourtour de la plaie puis un simple tulle imprégné de vaseline et vous posez une botte collée pour 8 jours. Et puis encore 8 jours…

 

Bas à varices ou botte collée ?

Au début vous choisissez les mi-bas si le patient est coopératif, deux « classe 2 » superposés.
La superposition de deux, voire trois dispositifs classe 2, entraîne une rigidité souhaitable de la compressothérapie. C’est la technique actuellement préconisée.
Au moindre doute vous passez à la botte collée, particulièrement chez les patients hyper-méticuleux, les indépendants qui savent faire leur pansement seul et ce depuis des mois ou, à l’opposé, les défavorisés, les clochardisés. Pour les clochardisés, gagnez leur confiance et progressivement imposez la douche, les vêtements propres… Et en 2 à 3 mois tout va changer.
De même juste après une injection d’une forte dose de produit sclérosant juste au-dessus de la plaie alors que les varices de cuisse sont encore présentes, posez une botte collée pour diminuer la réaction inflammatoire (technique de sclérose ascendante)
En cas d’IPS bas, les bandes à allongement court sont préférables.

 

Pour la botte collée, l’utilisation de couches multiples à l’aide de bandes à allongement faible et de bandes élastiques est-elle plus performante qu’une simple bande collante ?

En théorie les médecins perfectionnistes ont raison de faire compliqué. En pratique vous préfèrerez le plus simple et le plus rapide pour le premier mois et après vous vous adaptez en fonction des résultats.

 

Peut-on utiliser des bandes élastiques amovibles ?

Rares sont les patients qui savent poser les bandes. Les mi-bas sont préférables et bien plus confortables. La superposition de deux ou trois mi-bas est facile à enfiler pour le patient.

 

Le patient est allergique à tout… ?

Lavage de la jambe à l’eau avec une solution moussante type Lipicar*surgras, solution de Milian sur les zones de peau fragile ou fine, vaseline officinale sur toute la jambe, vaseline en couche plus épaisse sur la plaie, compresse simple de gaze et botte collée, posée et enlevée par vous, composée de tubegaze* coton n° 78 et Veinopress*A3 10 cm.
Le patient est-il encore allergique à tout ?…

 

Rythme des pansements ?

Au début, le rythme de deux fois par semaine permet de bien prendre le patient en main et d’avancer rapidement les scléroses. Souvent après 4 séances passez à une par semaine ou 15 jours avec des mi-bas, le patient faisant venir une infirmière tous les 3 ou 4 jours (détersion mécanique.)
Bien sûr, le bilan à un mois est obligatoire.

 

Scalpel ou punch pour la biopsie ?

Si vous faites une biopsie sur le bord de la plaie, le scalpel est assez pratique pour enlever un fragment assez allongé. En péri-ulcéreux le punch est idéal.

 

Quand recourir aux greffes de peau en pastilles ou en filet ?

D’après l’HAS (juin 2006), quand  les ulcères sont de grandes tailles (> 10 cm2) et quand les ulcères résistants à plus de 6 mois de traitements conventionnels …

 

La chirurgie d’éveinage est-elle possible avec un ulcère variqueux ?

Oui, avant de rentrer au bloc opératoire, le patient enlève le pansement et prend deux douches à une demi-heure d’intervalle, de la racine des cheveux aux orteils, sans oublier le brossage des ongles des mains et des pieds, avec une solution moussante et avec l’aide d’une infirmière. La plaie est couverte par un simple pansement adhésif.  Au bloc la désinfection de la peau de tout le membre est attentive, de haut en bas. L’éveinage se fait du haut vers le bas, si possible par phlébectomie, parfois par stripping court. Le chirurgien reste à distance du bord de l’ulcère (10 cm.). Une bande collée est posée en fin d’intervention. La surveillance post-opératoire des micro-incisions est rapprochée, J1, J2, J5…
Bien sûr le patient a été prévenu du risque infectieux, théoriquement plus important.
Les scléroses en post-opératoire sont obligatoires pour éradiquer toutes les varices et veinules résiduelles.
La chirurgie seule (sans sclérose complémentaire) n’accélère pas la cicatrisation de l’ulcère… Par contre la chirurgie diminue les récidives.
Un éveinage chirurgical aura votre faveur chez un patient jeune (< 70 ans), actif, en bon état général et porteur d’une varicose saphénienne à paroi épaisse.
Les gériatres sont réservés sur la chirurgie d’éveinage du sujet de plus de 75 ans en cas d’anesthésie générale ou de rachianesthésie.

 

Pourquoi préférer la sclérothérapie et pourquoi la commencer dès la première consultation ?

La chirurgie seule ne semble pas accélérer la cicatrisation de l’ulcère mais elle évite les récidives. Une fois l’ulcère fermé nous ne sommes pas certains qu’un éveinage chirurgical sera réellement pratiqué chez ces patients peu médicalisés, mal suivis, mal conseillés ou opposés à l’éradication chirurgicale de leurs varices
La sclérothérapie accélère la cicatrisation dans au moins une étude.
Cette première consultation chez un médecin vasculaire est l’occasion rêvée pour commencer l’éradication des varices par injections… Pour une fois qu’on tient le patient.

Les termes « clochardisation » et « urgence médico-sociale » ne sont-ils pas un peu excessifs ?

Le patient porteur d’un ulcère souffre, déprime et est malodorant. On observe une perte de son hygiène corporel et vestimentaire. Il va avoir tendance à rester reclus chez lui. Une taudification de son habitat est même possible chez ce sujet souvent âgé. Face à ce tableau une consultation en cabinet et non à domicile est obligatoire (position debout, éclairage adéquat, examen écho doppler…) Il convient de prévoir si besoin un transport en ambulance.
La douleur, la dépression, la perte d’autonomie et d’hygiène, l’isolement social en font une véritable urgence médico-sociale.

 

Ulcère sous malléolaire et post thrombotique ?

Il s’agit souvent d’une localisation sous malléolaire latérale. Si la thrombose est ancienne il convient de supprimer le réseau variqueux sus jacent et péri ulcéreux. Les indications et les méthodes sont réservées aux médecins vasculaires expérimentés. La sclérothérapie précautionneuse (aiguille tangentielle à la surface de la peau et faibles doses de produit) est souvent possible en sous malléolaire après l’éradication des varices et perforantes de jambe et ce malgré la présence d’un reflux en veine poplitée. La récidive variqueuse est fréquente et impose une surveillance rapprochée (tous les 2 à 6 mois selon les cas).
Pour la compressothérapie l’utilisation de matériaux de comblement est absolument indispensable (mousse de latex) autour de la malléole.
A distance le traitement chirurgical de l’IV profonde pourra être discuté en milieu spécialisé.

 

Quel est le traitement d’une atrophie blanche ?

Seule la destruction des varices sus et adjacentes permet une évolution favorable et plus rapide de ce type d’ulcère. Certains ont proposé une ablation chirurgicale de l’ensemble de la zone inflammatoire. Notre politique est de supprimer toutes varices ou veinules réticulaires sur l’ensemble du membre concerné. La récidive d’atrophie blanche est toujours accompagnée d’une récidive variqueuse ou de veines réticulaires…En plus de l’examen clinique une surveillance trimestrielle écho-doppler avec une sonde de 13MHz est donc indispensable sur ce terrain particulier pour éradiquer toutes varices ou veinules. La contention avec ou sans mousse de latex limite les récidives.

Angiologue Paris Dr Van Cleef phlébologue, 75009 Paris – France