Mots clefs: varice, varice périnéale, varice de cuisse, varice crurale, varice de jambe, varice jambière, varice du mollet, varice poplitée, varice saphène, varice douleur, varice bleu, échographie vasculaire, échographie varice, écho doppler varice, écho doppler saphène, doppler veineux, Angiologue Paris Dr Van Cleef phlébologue, 75009 Paris – France.

Le pied est le point le plus bas de la circulation veineuse. Il n’est pas le siège premier de varices.

Les varices du pied ne sont donc jamais isolées, elles sont toujours en rapport avec des reflux sus-jacents : reflux saphéniens, reflux de perforantes jambières.
la semelle veineuse plantaire sous dermique, constituée de vaisseaux minuscules, est physiologiquement insignifiante dans sa contribution au retour veineux.
Les troncs veineux plantaires, profonds, compris entre le plan osseux et le fascia, constituent un réservoir sanguin qui, comprimé par la main d’un explorateur, donne un flux sus-jacent au doppler.

Les varices du dos du pied sont traitées par phlébectomie ambulatoire, les télangiectasies par micro-sclérose. La compressothérapie est une bonne solution d’attente.

 

Rappels anatomiques

Sur la face dorsale du pied il existe un réseau superficiel à larges mailles. On y distingue l’arcade veineuse dorsale superficielle, convexe en avant, qui reçoit en avant les veines dorsales des orteils et  les veines interdigitales par l’intermédiaire des veines métatarsiènnes dorsales superficielles. En arrière l’arcade se prolonge par les veines marginales médiale et latérale. La veine marginale médiale longe le bord médial du pied, passe en avant de la malléole et donne naissance à la grande saphène (GVS). La marginale latérale passe en dessous et en arrière de la malléole et donne la petite saphène (PVS).

 

Le réseau veineux plantaire superficielle est un fin plexus grêle. Ce réseau a été décrit par Bourceret en 1885. Entre le fascia plantaire en bas et le plan ostéofibreux en haut il existe les troncs veineux plantaires qui donnent les veines tibiales postérieures. Le tronc veineux plantaire latéral, souvent double, est très nettement plus volumineux que le médial, souvent unique.

Entre le réseau plantaire et dorsal il existe de très nombreuses anastomoses et perforantes. Certains auteurs décrivent jusqu’à une centaine de perforantes classiquement avalvulées.

 

Physiologie

Même si les perforantes ne sont pas valvulées et si le sang du réseau profond peut se diriger vers la surface, il est physiologiquement plus juste de dire que « le sang superficiel se draine vers la superficie et que le sang profond se draine vers la profondeur » ou différemment  que « les veines marginales drainent le sang superficiel plantaire vers les saphènes et que les veines plantaires drainent le sang profond plantaire vers les veines tibiales postérieures ».

 

Le réservoir veineux du pied est profond. Ce sont les troncs plantaires. Lors de la marche (flexion plantaire) ou d’une compression de bas en haut du pied par la main d’un explorateur, 25 cc de sang sont éjectés vers les veines tibiales postérieurs et les saphènes.
A la marche s’est essentiellement la contraction musculaire,  bien plus que la compression externe, qui actionne la chasse sanguine.
Le sang très superficielle du réseau grêle plantaire se dirige vers le réseau dorsal superficielle du pied, son volume est  faible..
La compression élective du talon ou du bourrelet antérieur n’entraîne aucune chasse.
La dorsiflexion ne déclenche pratiquement aucune éjection de sang.

Donc quand nous marchons, nous activons par notre flexion plantaire les pompes veino-musculaires du pied. En aucun cas, physiologiquement, nous ne marchons sur une éponge veineuse…

 

Physiopathologie

Les reflux saphéniens, les varicoses prétibiales et l’incontinence des perforantes M6 ( perforantes excentrées de la face médiale du mollet, dites perforantes de Cocket) peuvent entraîner une varicose de la face dorsale du pied. La varicose du pied est donc secondaire à un reflux sus-jacent.

L’insuffisance veineuse chronique majeure évoluant sur plusieurs décennies peut entraîner une dilatation importante du réseau veineux superficielle de la plante du pied et ainsi constituer la fameuse semelle veineuse plantaire de Lejars. Cette fameuse semelle est donc une pathologie qui a été décrite en 1890 comme physiologique.

 

Clinique

Les varices du pied intéressent les veines du dos du pied, réseau à mailles larges contenu en périphérie par les deux veines marginales, et les perforantes plantaires. L’inspection du sujet debout sur l’escabeau de phlébologie permet un diagnostique immédiat à la vue de ses veines volumineuses.
La palpation élimine toute induration de thrombose superficielle.
Un examen complet ( clinique et écho-doppler) du ou des membres inférieurs s’impose à la recherche du ou des reflux sus-jacents.
Souvent asymptomatiques, les varices du pied peuvent être le siège de douleurs parfois lancinante, de démangeaisons, de difficultés au chaussage.
Ces varices sont souvent accompagnées de télangiectasies rouges ou bleutées ; rarement de bulles variqueuses (perles noires.)

Diagnostique différentiel

  • La corona phlébectatica (voir chapitre suivant)
  • L’angiome veineux congénitale du dos du pied : son caractère isolé et présent dès l’enfance permet sa différentiation. On vérifie son caractère purement veineux à l’auscultation, à l’écho-doppler couleur et au doppler continu. On contrôle aussi l’absence de kyste synoviale. En cas de gène ou d’augmentation de taille de l’angiome une phlébectomie ambulatoire peut-être programmée par un opérateur de grande expérience.

Traitement

Les varices du pied sont habituellement traitées en deux temps, séparées de quelques mois. En effet dans un premier temps on supprime toutes les varices et reflux sus-malléolaires puis on attend quelques mois sous compressothérapie (mi-bas classe 2) pour suivre l’évolution des varices du pied.
Cette évolution se fait très souvent vers la régression des varices et/ou la disparition de toute symptomatologie.
Parfois la symptomatologie persiste avec les varices. Un nouveau bilan à la recherche d’un reflux sus-jacent résiduel s’impose par écho-doppler avec une sonde de 13 MHz. Si ce bilan reste négatif l’indication d’une phlébectomie ambulatoire est posée.

 

La phlébectomie ambulatoire au niveau du pied n’est jamais un geste anodin, il est réservé à des opérateurs entraînés. L’absence de tissus graisseux sous-cutanés, la proximité de nerfs, tendons et artères en font un geste minutieux. Le pansement post –opératoire est à lui seul une anthologie…Parfaitement bien exécutée une phlébectomie peut entraîner un œdème du pied de 2 à 3 mois, ce qui explique notre prudence et le traitement en deux temps.

 

 

Particularités techniques de cette phlébectomie :

  • L’utilisation de lignocaïne 1%  adrénalinée pure sur le dos du pied, jamais près des orteils et en soulevant bien la peau pour une injection éloignée de tous vaisseaux et  tendons. La tumescence est peu performante au niveau du pied.
  • Les micro-incisions de 3 mm se font à la lame N°11 de scalpel en pinçant bien la peau pour ne pas endommager un élément sous jacent et leur longueur de 3 mm facilite le crochetage
  • Les segments de veines enlevés sont toujours plus longs que leur longueur cutanée apparente, le plus souvent une fois et demi, parfois deux…
  • Les stéri-strip sont posés sans tension, la peau du pied étant particulièrement fragile.
  • La botte collée est bien étudiée au niveau du pied : protection des reliefs, remplissage des creux pour bien uniformiser la force de compression très importante au niveau du pied. C’est le classique « arrondir les angles et remplir les creux ». Une marche de quelques minutes du patient devant le médecin est indispensable avant tout retour à domicile…
  • Le patient est revu le quatrième jour pour l’ablation de la botte collée. Toute douleur en post-opératoire impose de mettre immédiatement le pied et la jambe à nu pour les examiner. A J4 le port diurne de deux mi-bas classe 2 superposés pendant 15 jours est souhaitable ; puis un seul bas pendant encore 15 jours.

 

Les télangiectasies du pied ne seront traitées qu’après l’éradication des reflux sus-jacents. En principe il s’agit d’un traitement à visée esthétique, rarement d’une urgence médicale pour éradiquer des bulles variqueuses (perles bleus) menaçant de se rompre ou  parfois d’un traitement complémentaire pour un eczéma, une atrophie blanche, un ulcère ou une menace d’ulcère.
En standard la seringue est remplie avec 1 cc de lignocaïne à O,5% et 2 cc de lauromacrogol à 0,5% et est montée avec une aiguille jaune BD 30G1/2. A chaque injection la zone de blanchiment doit être inférieure à 1 cm2 « quelques gouttes suffisent ». On répartie bien la dose et au total on n’injectera pas plus de 1 cc sous chaque malléole par séance, espacée de 15 jours.
Le patient ressent après l’injection comme des picotements, identiques à une piqûre de moustique. On prévient le patient que les micro-thromboses sont fréquentes dans cette localisation. Elles nécessitent souvent une thrombectomie à l’aiguille à J15, en surélevant bien la peau par pincement.

 

Pourquoi la sclérose des varices du pied est peu pratiquée ?
Classiquement la sclérose était contre-indiquée pour ne pas entraîner une thrombose de la semelle de Lejard !
En fait la sclérose des veines  marginales qui ont des parois épaisses donnent à cour terme des cordons durs, douloureux dans les chaussures et à long terme une reperméabilisation peu satisfaisante.
La sclérose des zones en creux, perforante rétro-malléolaire par exemple, est possible en sachant qu’il s’agit d’une zone à risque majeur (artère+++) et donc la pénétration de l’aiguille, parfaitement tangentielle à la surface de la peau,  restera très superficielle, dans une petite ectasie veineuse. De même il est possible de scléroser les veines à la face antérieure de la cheville en se méfiant de l’artère pédieuse et en injectant le produit vers la jambe.

Conclusion

 

Les varices du pied reste le domaine du médecin vasculaire très expérimenté. L’exploration des reflux sus-jacent à l’écho-doppler est indispensable. Le deuxième temps du traitement de ces varices est toujours délicat.

Mots clefs: varice, varice périnéale, varice de cuisse, varice crurale, varice de jambe, varice jambière, varice du mollet, varice poplitée, varice saphène, varice du pied, varice marginale, Dr Van Cleef Angiologue Paris phlébologue, 75009 Paris – France.